Демографическая ситуация в Республике Беларусь нестабильная: ожидаемая продолжительность жизни равна 70,2 года (у мужчин — 64,5 лет, у женщин — 76,2 года), низка рождаемость, увеличиваются заболеваемость и смертность в трудо¬способном возрасте, население стареет. В настоящее время пожилые и старики составляют около 14,47% от общей численности жителей. Складывается парадоксальная ситуация — средняя продолжительность жизни невысокая, а доля пожилых, одиноких людей, вдов растет. Это обстоятельство становится серьезным экономическим фактором — работников все меньше, а расходы на здравоохранение увеличиваются.
По расчетам ученых разных стран, здоровье человека на 45—55% определяется его образом жизни (питанием, условиями труда и материально-бытовыми), на 17—20% — внешней средой, природно-климатическими условиями, на 18—20% — биологическими факторами и, наконец, на 8—10% — работой системы здравоохранения [3, 6, 14]. Существует прямая связь между продолжительностью жизни и доходами на душу населения и их рациональным распределением. Исследования показали, что при увеличении личного потребления (расходов на питание, лекарства, отдых, одежду и др.) на каждую тысячу долл. США в год можно ожидать роста средней продолжительности жизни примерно на 1 год [12].
Принято различать физиологическое и преждевременное старение. Под первым подразумевают естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность организма к адаптации к окружающей среде. Преждевременное старение — любое частичное или общее ускорение этого процесса, приводящее к тому, что человек «опережает» средний уровень своих сверстников. Иначе говоря, при этом биологический возраст превышает паспортный.
Перечислим диагностические критерии преждевременного старения.
Субъективные проявления ускоренного старения. Они неспецифичны и могут наблюдаться при многих заболеваниях. Признаками ускоренного старения они являются, если с помощью клинических и лабораторных методов обследования не были диагностированы заболевания. Характерны быстрая утомляемость, общая слабость, снижение трудоспособности, потеря жизненного тонуса, плохое настроение, ухудшение памяти, нарушение сна, эмоциональная лабильность.
Объективные признаки ускоренного старения могут быть выявлены соответствующими методами осмотра. К ним относят снижение эластичности кожи, возникновение морщин в молодом возрасте и раннее поседение, потерю зубов, появление бородавок и гиперпигментации кожи, ухудшение слуха и зрения, изменение осанки.
Биологический возраст организма — специальный расчетный показатель, позволяющий проводить оценку трансформаций органов и систем стареющего организма, состояния его здоровья и темпов ускоренного старения. С его помощью можно объективно выяснять эффективность способов увеличения продолжительности жизни, выявлять особенности процессов старения и его механизмы. Существует целый ряд методик вычисления биологического возраста, в основу которых наиболее часто положено определение артериального давления, частоты сердечных сокращений, скорости пульсовой волны, частоты дыхания, максимальной продолжительности его задержки, минеральной плотности костей, электрокардиограмма. Также используются результаты тестирования памяти, внимания и др.
Преждевременное старение проявляется ранним и часто прогрессирующим развитием атеросклероза и его осложнений.
Перечислим внешнесредовые и эндогенные факторы риска преждевременного старения. К первым относятся:
• социальные: низкий уровень доходов, медицинской помощи, социальной защиты, хронический стресс;
• экологические: загрязнение воды, почвы, воздуха, продуктов питания;
• неправильный образ жизни: вредные привычки (курение, алкоголизм), неполноценное питание, низкая двигательная активность, нарушение режима труда и отдыха;
• инфекции.
Ко вторым:
• интоксикации;
• нарушение обмена веществ, регуляции, иммунитета;
• наследственность.
Таким образом, к ускоренному старению приводят многие причины, которые необходимо выявлять и своевременно устранять. В современном обществе физиологическая старость встречается крайне редко, у большинства пожилых и старых людей наблюдаются те или иные формы преждевременного старения, обусловленного различными заболеваниями, стрессовыми состояниями и другими обстоятельствами. Вероятно, нет другой проблемы, которая бы так волновала всех без исключения, как сохранение молодости и продление активного долголетия. Разгадка тайн в этой сфере всегда занимала умы передовых ученых. Однако пока не обнаружено какого-либо одного изолированного фактора, который сам по себе обеспечивал бы увеличение продолжительности жизни. Долгожительство возникает вследствие сложного взаимодействия наследственных и внешнесредовых факторов [10].
Для лечения и профилактики прежде¬временного старения применяются так называемые гериатрические средства, или геропротекторы, которые оказывают стимулирующее действие на стареющий организм, нормализуют нарушенные функции органов и систем, улучшают обмен веществ, повышают компенсаторные возможности. Однако в связи с отсутствием патогномоничных признаков старения выделить специфические гериатрические лекарственные средства невозможно. Используются фармакологические препараты различных групп, с помощью которых можно коррегировать нарушенные обменные процессы, усиливать регуляторные и адаптационные механизмы, способствующие течению процессов старения по физиологическому типу [7].
Гериатрические препараты должны отвечать следующим требованиям [5]:
• обладать низкой токсичностью и большой широтой терапевтического дейст¬вия;
• оказывать влияние на наиболее значимые неспецифические процессы геронтогенеза (активировать защитную и трофическую функции соединительной ткани, иметь адаптогенные, антиоксидантные и антигипоксические свойства);
• пролонгировать продолжительность жизни и не вызывать зависимости.
Подобные лекарственные средства рекомендуется назначать для профилактики и комплексного лечения болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем (табл. 1).
Один из наиболее значимых факторов, способствующих долголетию, — рациональное питание [4, 11]. С его помощью можно существенно повысить функциональное состояние организма, улучшить обмен веществ [16]. Важное значение в комплексе мероприятий по профилактике и лечению ишемической болезни сердца (ИБС) как заболевания и как одной из причин преждевременного старения имеет снижение уровня липидов крови. Отмечено, что гиперхолестеринемия в молодости приводит к раннему развитию ИБС после 40 лет. Наличие атеротромбоза (осложнения атеросклеротического процесса) укорачивает продолжительность жизни на 8—12 лет. В настоящее время имеется ряд препаратов, оказывающих благоприятное воздействие на липидный обмен:
• ингибиторы фермента ГМК-КоА редуктазы (статины);
• секвестранты желчных кислот (смолы);
• производные фиброевой кислоты (фибраты);
• никотиновая кислота (ниацин, энурацин);
• ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб).
В табл. 2 представлены данные о влиянии основных гиполипидемических препаратов на липидный спектр крови, а также сведения об их переносимости.
Среди всех гиполипидемических препаратов наиболее эффективно снижают уровень холестерина и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы (статины). В результате снижения внутриклеточного содержания холестерина (ХС) печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности, которые связывают и выводят их из кровотока, таким образом уменьшая концент¬рацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием статины обладают плейотропными эффектами, то есть улучшают функцию эндотелия, снижают содержание С-реактивного белка, подавляют агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток [1, 2]. Основные плейотропные эффекты статинов представлены в табл. 3.
Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время после ужина, ввиду того что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Все подобные препараты производятся в таблетированной форме. Для получения равноценного эффекта необходимо назначение различных доз: 10 мг аторвастатина равноценны 20 мг симвастатина, 40 мг ловастатина и правастатина, 80 мг флувастатина. Статины снижают ХС ЛПНП на 20—60%, триглицериды — на 10—40% и повышают уровень ХС ЛПВП на 5—15%. Длительный прием средства (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов при ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваниях на 25—40%. Результаты исследований HPS (Heart Protection Study, 2002) и PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) подтвердили эффективность и безопасность применения статинов у лиц пожилого возраста [17]. Однако вопрос употребления высоких их доз больными ИБС пожилого и старческого возрастов не является решенным окончательно. В то же время в 2007 г. в исследовании TNT (Treating to New Targets) продемонстрирована результативность применения высокой (80 мг/сут.) и низкой (10 мг/сут.) доз аторвастатина у больных 65 лет и старше со стабильным течением ИБС. При этом у пациентов данной возрастной группы за счет применения аторвастатина по 80 мг/сут. риск развития тяжелых осложнений ССЗ становится таким же, как у больных моложе 65 лет, которым назначен аторвастатин по 10 мг/сут. Полученные в ходе выполнения анализа данные могут служить дополнительным подтверждением обоснованности ряда рекомендаций, согласно которым у любого больного с установленным диагнозом ИБС следует снижать концентрацию ХС ЛПНП в крови до уровня намного меньше 2,6 ммоль/л [18, 19].
У пожилых людей высокие концентрации общего холестерина не всегда вредны, а низкие не всегда полезны — увеличивается смертность от внесердечных заболеваний: рака, лейкозов, ХОБЛ, геморрагического инсульта. Это необходимо учитывать при оценке соотношения пользы и риска перед назначением гипохолестеринемических средств [8]. Также нужно принимать во внимание, что профилактика гиперхолестеринемии, как фактора риска развития ИБС, наиболее важна у мужчин средних лет. С возрастом связь между вероятностью развития ИБС и уровнем холестерина ослабевает. После 70 лет она становится отрицательной как у мужчин, так и у женщин.
Очередным аргументом в пользу статинов являются данные метаанализа работ, представленных в электронных ресурсах и на научных конференциях, посвященных использованию статинов пожилыми лицами. В него включены 9 исследований с участием не менее 50 пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС в возрасте 65 лет и старше, рандомизированных в группы статина или плацебо (всего 19 569 человек от 65 до 82 лет). В итоге выявлено снижение общей смертности на 22%, от ИБС — на 30%, заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда — на 26%, инсультом — на 25%, потребности в реваскуляризации — на 30%. В результате авторы делают вывод: статины снижают смертность у пожилых в большей степени, чем предполагалось ранее [13].
Приступать к коррекции липидного обмена следует, используя немедикаментозные методы — диету, коррекцию избыточного веса, увеличение физической активности, прекращение курения. Только в случае их неэффективности показано назначение статинов. Лечение начинают с небольших доз препаратов с постепенным их увеличением и обязательным контролем содержания печеночных трансаминаз. Сочетанное применение классических антиангинальных средств со статинами способствует толерантности к физической нагрузке больных стенокардией, уменьшает потребность в сублингвальном приеме нитроглицерина, повышает качество жизни [9].
Нами изучено влияние аторвастатина на показатели липидного спектра крови и биологический возраст больных ИБС. Данные, представленные в табл. 4 и 5, указывают на то, что применение аторвастатина не только нормализует липидный спектр крови, но и уменьшает биологический возраст больных ИБС. Следовательно, препарат может использоваться в качестве средства для предупреждения преждевременного старения, особенно у пациентов с гиперлипидемией.
Длительную историю применения имеют ?-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Среди основных их эффектов следует отметить уменьшение выработки в печени триглицеринов и аполипопротеина В, увеличение выведения из кровотока липопротеинов очень низкой плотности, повышение экскреции желчных кислот. Ряд антитромбогенных эффектов позволяет применять их в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. При использовании ?-3-полиненасыщенных жирных кислот отмечается рост фибринолитической активности плазмы крови, снижение вазоспастического ответа на действие катехоламинов, увеличение эндотелийзависимой релаксации коронарных сосудов, а также умеренное падение артериального давления. По результатам исследований в группе пациентов, принимающих соответствующие препараты, выявлено снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой смертности — на 30%, внезапной смерти — на 45%. В лечебной и профилактической практике используются омакор и эйконол. В 1 капсуле омакора содержится 1 г ?-3-кислот: эйкозодиеновой — 46%; докозагексаеновой — 38%; ?-токоферола — 4 мг. Омакор назначается по 1 капсуле в день длительно. Что касается эйконола, это сбалансированный комплекс полиненасыщенных жирных кислот класса ?-3 и витаминов (А — 100—250 МЕ в 1 г и Д — 20—100 МЕ в 1 г). Его применяют по 2—3 капсулы 3 раза в день после приема пищи длительно.
В последние годы внимание ученых вновь привлекают препараты из группы фибратов. В рандомизированных, клинических исследованиях они, наряду со снижением уровня триглицеридов на 30—50%, ХС ЛПНП — на 10—15% и повышением содержания холестерина липопротеинов высокой плотности на 10—20%, сокращали смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Фибраты также обладают плейотропным действием, в частности подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена. Принимать их лучше во время утреннего приема пищи.
Таким образом, практическая медицина сегодня располагает немалым арсеналом гериатрических средств, в том числе препаратами с гиполипедемическим эффектом, которые дают возможность не только замедлить процесс старения, но и способствуют активному долголетию. Они укрепляют как систему кровообращения, так и организм в целом, не вызывают чрезмерного в физиологическом отношении стимулирования и в то же время противодействуют слабости, усталости, низкой работоспособности и пониженной физической активности.