Массивное кровотечение в ряде случаев представляет реальную угрозу для жизни больного. Предрасполагает к геморрагическим осложнениям нарушение синтеза коагуляционных факторов [1, 2]. Серьезное влияние на синтез факторов свертывания оказывают злокачественные новообразования и заболевания системы крови, а также специфическая химиотерапия [3], приводящая в том числе к тромбоцитопении и нейтропении. Изменения гемостаза у детей с онко-гематологическими заболеваниями в динамике цитопенического синдрома чаще всего обусловлены сочетанием дефекта плазменного гемостаза (вследствие выраженного снижения активности факторов II, VII, IX, X) и тромбоцитопенией [4]. Необходимость выполнения инвазивной процедуры или хирургического вмешательства в подобной ситуации ставит перед практическим врачом задачу, решить которую с использованием традиционных методов гемостатической терапии, включая криопреципитат, криоплазму и тромбоцитарный концентрат, не представляется возможным.
Выбор препаратов для коррекции нарушений плазменного гемостаза является серьезной проблемой [5, 6]. С учетом ведущего механизма приобретенных нарушений плазменного гемостаза оправданно селективное применение лекарств, содержащих концентрат факторов протромбинового комплекса (КФПК) [7—9]. Четких указаний для предпочтения того или иного препарата и оценки его эффективности в зависимости от ведущего механизма нарушений гемостаза ни в одной публикации не приведено.
Целью данного исследования была оценка эффективности гемостатических препаратов на основе концентрата факторов протромбинового комплекса при кровотечениях, осложнивших программное лечение детей со злокачественными новообразованиями.
В Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии (РНПЦДОГ) с 2004 по 2008 г. обследовано 43 ребенка (в возрасте 1—3 года — 5 человек, 4—7 лет — 8, 8—14 лет — 9, 15 лет и старше — 21); из них 23 мальчика и 20 девочек. На фоне синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и глубокой цитопении после очередного блока химиотерапии по поводу лейкоза желудочно-кишечное кровотечение открылось у 9 человек, легочное создало проблемы, связанные с необходимостью проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких, у 4 пациентов, геморрагический цистит возник у 2 детей. Коррекция гемостаза перед плановым оперативным вмешательством с использованием концентрата факторов протромбинового комплекса, а также препаратов и компонентов крови проведена 16 больным, что позволило выполнить вмешательство без геморрагических осложнений. Несмотря на предоперационную подготовку и коррекцию гемостаза, у 3 детей во время операции началось кровотечение, по¬требовавшее массивной заместительной терапии активированным концентратом факторов протромбинового комплекса (АКФПК) (включая факторы II, X, IX и VIIa) или рекомбинантным фактором VIIa. У 9 детей кровотечение осложнило первые 12 часов послеоперационного периода, что также потребовало экстренной гемостатической терапии. Ни один из детей на анализируемом этапе лечения от кровотечения не умер.
Коррекцию нарушений гемостаза кроме использования криоплазмы и тромбоцитарной массы осуществляли препаратами, содержащими КФПК с факторами II, X и IX. Флакон КФПК в виде фармакологического препарата UMAN Complex с активностью 500 IU (International Units, международных единиц — МЕ) содержит по 500 МЕ факторов IX и II, 400 МЕ фактора X. Разовая доза составила до 30 ЕД/кг массы тела в перерасчете на активность фактора II. Показания для назначения — пропорциональное снижение активности факторов протромбинового комплекса до 40% от физиологической нормы. В случае непропорционального снижения активности факторов протромбинового комплекса с доминирующим дефицитом фактора VII пациентам назначали активированный концентрат факторов протромбинового комплекса с факторами II, X, IX и VIIa. Флакон АКФПК в виде фармакологического препарата FEIBA с активностью 500 IU содержит по 500 МЕ факторов IX и X, 450 МЕ фактора II, 250 ME активированного фактора VIIa, до 60 ME фактора VIII (факторный состав препарата определен в лаборатории гемостаза РНПЦДОГ). Разовая доза — до 30 ЕД/кг массы тела в перерасчете на активность фактора II. Показания для назначения — снижение активности факторов протромбинового комплекса до 40% и менее за счет преимущественного дефицита фактора VII. В случаях кровотечения, представляющего угрозу жизни, когда трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата и другие методы лечения были неэффективны, осуществляли введение рекомбинантного активированного фактора VII — не для восполнения его дефицита, а с целью создания предпосылки для ускоренной генерации тромбина в зоне повреждения за счет включения шунтирующего механизма активации внешнего пути коагуляционных превращений. Ускоренная генерация тромбина и фибринообразования в зоне повреждения приводит к быстрой и одномоментной остановке любого кровотечения, в том числе и способного в короткий отрезок времени привести к фатальному исходу. Однократная доза рекомбинантного препарата активированного фактора VII (rVIIa) ЭПТАКОГ АЛЬФА (NovoSeven) варьировала в пределах 60 мкг/кг массы тела.
Среди обследованных больных в зависимости от ведущего механизма нарушений гемостаза и использованного препарата сформированы 3 группы пациентов. Первая — 18 детей, которым для коррекции гемостаза применяли КФПК; вторая — 10 человек, которым с целью коррекции гемостаза и остановки кровотечения был введен АКФПК; третья — 15 больных, которым для остановки кровотечения вводили рекомбинантный активированный фактор VII (табл. 1).
Исследование гемостаза включало: регистрацию активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по Caen (1968); протромбинового времени по Quick (1935) с расчетом активности факторов протромбинового комплекса и международного нормализованного отношения (МНО) с учетом чувствительности тромбопластина; тромбинового времени по Biggs, Macfarlane (1962); определение содержания плазменного фибриногена, коагулируемого тромбином; выполнение качественной реакции на присутствие растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с использованием стандартного набора F.S. TEST фирмы Stago, количественное определение ранних продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме крови по тесту агглютинации с латексом набором PDF PLASMA фирмы Stago, количественное определение Д-димеров по тесту агглютинации с латексом (Soria J.) et al., (1983) набором D-Dimer kit фирмы Instrumentation Laboratory (IL). Одностадийным клоттинговым методом у всех пациентов регистрировали активность факторов VIII и IX, а также факторов протромбинового комплекса II, V, VII и X. Регистрация структурных и хронометрических показателей выполнялась автоматическими коагулометрами ACL-200 и ACL-9000 с использованием диагностических наборов фирмы IL. Подсчет тромбоцитов периферической крови осуществляли автоматическим анализатором MICROS-60. Для контроля коагуляционных показателей применяли нормальную контрольную плазму из состава диагностических наборов той же фирмы. Представление данных хронометрических тестов в виде величины R, равной отношению исследуемого хронометрического показателя к соответствующему показателю контрольной плазмы, позволило сравнивать результаты независимо от времени проведения исследования, активности используемых реагентов, а также не применяя в качестве контроля показателей гемостаза здоровых детей аналогичного возраста. За величину показателей гемостаза, отражающих возрастную норму, брались результаты наблюдений [10]. Для полного гемостазиологического исследования с использованием необходимых для каждого из этапов работы лабораторных методик и выполнением всех требований, предъявляемых к гемостазиологическому обследованию детей, требовалось
3 мл цельной венозной крови, полученной путем пункции периферической вены. Данные гемостаза регистрировали за 15 и через 15 минут после введения соответствующего гемостатического препарата. Клинический эффект оценивали по факту остановки кровотечения или его отсутствия на фоне адекватной коррекции. Дополнительно учитывали объем проведенной гемостатической терапии до и после введения препарата.
Статистический анализ данных выполнен при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA (версия 6.0). Количественные показатели описательной статистики представлены как медиана (25—75-й процентили). Достоверность различия параметров в сравниваемых группах оценивали по парному критерию Вилкоксона (Т). Значимыми признаны различия для P < 0,01. Взаимосвязь между анализируемыми событиями оценивали по величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R), значимой признана взаимосвязь для P < 0,05.
Снижение активности факторов протромбинового комплекса до 40 (21—50)% и тромбоцитопения 45 (23—67)?109/л определили ведущий механизм нарушений гемостаза у больных первой группы. Низкая активность факторов протромбинового комплекса была обусловлена снижением активности факторов II до 51,5 (23—70)%, X — до 46 (26—71)% и VII — до 37 (27—55)% (табл. 2). На это указывали величины коэффициентов ранговой корреляции Спирмена R между суммарной активностью факторов протромбинового комплекса и активностью факторов II (R = 0,83, P < 0,05), VII (R = 0,76, P < 0,05) и X (R = 0,8, P < 0,05). На протяжении предшествовавших суток более половины пациентов получили криоплазму 14 (10—18) мл/кг и тромбоцитарную массу 10 (6,5—12) мл/кг. Болюсное введение КФПК, включая факторы II, X и IX, в количестве 31,5 (20—42) МЕ/кг массы тела способствовало незначительному повышению суммарной активности факторов протромбинового комплекса до 48 (26—56)% у большинства пациентов за счет роста активности факторов II до 87 (67—102)% и X — до 85 (80—102)%. Отсутствие значимого прироста суммарной активности факторов протромбинового комплекса было обусловлено (R = 0,65, P < 0,05) сохраняющимся дефицитом фактора VII 37,5 (31—55)%. В 11 случаях больным потребовалась дополнительная заместительная терапия с использованием криоплазмы, тромбоцитарной массы и/или КФПК, содержащего фактор VII. В 7 случаях, где исходный уровень активности фактора VII превышал 50%, была достигнута коррекция гемостаза, а кровотечение предупреждено или остановлено.
Большинство показателей гемостаза пациентов второй группы существенно не отличалось от значения соответствующих данных у больных первой. Перед введением препаратов, содержащих концентрат факторов, активность фактора VII — 33 (29—43)% — была непропорционально ниже, чем активность факторов II и X — 66,5 (43—85)% и 65 (37—72)% соответственно. На протяжении предшествовавших суток 7 пациентам с целью восполнения дефицита факторов протромбинового комплекса дополнительно вводили криоплазму 12 (10—20) мл/кг массы тела. 3 пациентам перед плановой полостной операцией и 3 в связи с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением вводили тромбоцитарную массу 16 (12—18) мл/кг с целью повышения уровня тромбоцитов периферической крови более 50?109/л. После болюсного введения 26,5 (20—30) МЕ/кг массы тела АКФПК (II, VIIa, X и IX) у 9 из 10 больных зарегистрировано увеличение активности факторов протромбинового комплекса до 65,5 (53—71)% по сравнению с исходным уровнем 42 (36—50)%. Рост суммарной активности факторов протромбинового комплекса, зарегистрированный на фоне прироста активности факторов X до 92,5 (80—107)% и VII — до 59 (45—69)%, был сопряжен
(R = 0,709, P < 0,05) с повышением активности фактора II до 85 (61—104)%. Достижение коагулологического эффекта у 9 из 10 детей в группе позволило выполнить полостное вмешательство 6 больным и остановить продолжавшееся кровотечение у 3 человек. Учитывая тромбоцитопению и короткий период полураспада фактора VII 6 пациентам продолжили введение криоплазмы и/или тромбоцитарной массы. Не была достигнута коррекция гемостаза перед плановым вмешатель¬ством путем введения АКФПК у 1 ребенка в связи с выраженным снижением активности фактора V до 15% по сравнению с возрастной нормой. Дефицит фактора V вынужденно восполняли, используя криоплазму, так как других альтернативных вариантов не существует.
Исходное состояние гемостаза у больных третьей группы отличалось от коагуляционного статуса больных первой и второй групп отсутствием выраженных гипокоа¬гуляционных изменений. Активность факторов протромбинового комплекса 58 (51—62)% была обусловлена соответ¬-
ствовавшей норме активностью факторов II — 88,5 (61—104)% (R = 0,772, P < 0,05) и X — 89 (77—100)% (R = 0,525, P < 0,05) и лимитирована активностью фактора VII —
57 (38—78)% (R = 0,643, P < 0,05). На протяжении предшествовавших суток 11 пациентам осуществляли трансфузию тромбоцитарной массы в количестве 12 (8—18) мл/кг и криоплазмы 12 (10—20) мл/кг. У 2 больных во время хирургического вмешательства возникло кровотечение, проявлявшееся диффузной кровоточивостью мягких тканей операционного поля, наиболее вероятной причиной которой признаны потеря функциональной активности тромбоцитов и фибриногеннолиз. С подобной ситуацией мы столкнулись в процессе подготовки к плановой операции 3 больных. При выполнении полостной операции процесс выделения опухоли осложнился диффузным кровотечением из ложа частично удаленной и распадающейся опухоли у 5 больных. В первые 12 часов послеоперационного периода объем кровопотери был сопо¬ставим с долженствующим объемом циркулирующей крови (ОЦК). На фоне восполнения ОЦК также было отмечено появление системной кровоточивости, что определило показания во всех случаях к использованию, наряду с криоплазмой и тромбоцитарной массой, препаратов активированного фактора VII. Внезапно развившееся легочное кровотечение у 3 больных, нуждавшихся во вспомогательной искусственной вентиляции легких, также потребовало неотложного назначения препаратов активированного фактора VII с целью одномоментной остановки кровотечения независимо от показателей коагуляционного статуса. После введения рекомбинантного препарата активированного фактора VII у всех больных отмечено повышение активности фактора VII до 212 (154—257)%, что сопровождалось качественными изменениями в виде повышения активности факторов X до 115 (100—126)% и II до 104 (76—122)% по сравнению с исходным уровнем. Увеличение суммарной активности факторов протромбинового комплекса до 98 (82—115)% было непосредственно сопряжено (R = 0,57, P < 0,05) c повышением активности фактора II до 104 (76—122)%. Не был отмечен рост суммарной активности факторов протромбинового комплекса у 1 больного с исходно сниженным уровнем фактора V до 9%. Несмотря на достижение коагулологического эффекта, прекратить макрогематурию не удалось у одного больного с геморрагическим циститом.
Анализ каждой конкретной ситуации и изменений гемостаза в целом среди обследованных пациентов позволил выделить два основных типа нарушений свертывания крови, способных при определенных обстоятельствах стать причиной кровотечения. Первый тип — пропорциональное снижение активности факторов протромбинового комплекса в сочетании с тромбоцитопенией и второй — снижение активности факторов протромбинового комплекса с преимущественным дефицитом фактора VII на фоне тромбоцитопении. Для предотвращения или остановки кровотечения у 7 больных без дефицита фактора VII с первым типом нарушений было достаточно введения концентрата факторов протромбинового комплекса (II, X, IX факторы) в дозе до 30 ЕД/кг массы тела. В 11 случаях снижения активности факторов протромбинового комплеса с преимущественным дефицитом фактора VII введения КФПК (II, X, IX факторы) не позволило получить гемостазиологического эффекта из-за снижения активности фактора VII в крови больных до 30%. Для достижения гемостазиологического и клинического эффекта у больных со вторым типом нарушений гемостаза более эффективным было введение препарата на основе активированного протромбинового комплекса (II, X, IX и обязательно VII). У пациентов с относительным снижением активности факторов протромбинового комплекса и тромбоцитопенией в случае массивного кровотечения, осложнившего работу хирурга, выполнено введение рекомбинантного активированного фактора VII. Избыточное присутствие фактора VII в крови привело к качественным изменениям активности всех факторов протромбинового комплекса, что способствовало предотвращению или остановке кровотечения независимо от числа тромбоцитов практически у всех больных. Отсутствие эффекта от применения КФПК, включая и концентрат фактора VII, у 3 детей различных групп было связано с выявленным дефицитом фактора V.
Таким образом, выбор препаратов для коррекции нарушений гемостаза должен осуществляться с учетом ведущего механизма нарушений и клинической ситуации. Селективная гемостатическая терапия позволила во всех случаях предотвратить или остановить кровотечение. Снижение активности факторов протромбинового комплекса без выраженного дефицита фактора VII определяет показания для использования КФПК, содержащего факторы II, X и IX. Непропорциональное уменьшение активности факторов протромбинового комплекса с преимущественным дефицитом фактора VII определяет показания для применения препаратов, в состав которых входят факторы II, X, IX и VII. Диффузное кровотечение со всей раневой поверхности во время хирургического вмешательства или вероятность мгновенного развития фатальных осложнений кровотечения определяет показания для введения препаратов с активированным фактором VII, использование которого способствует качественным изменениям активности факторов протромбинового комплекса и определяет выраженный локальный гемостатический эффект препарата, за исключением ситуаций, связанных с дефицитом фактора V.